טופס בקשה לקבל היתר למחצבה - מכון התקנים הישראלי

בהתאם ל (סמן V): *

ת"י 3
ת"י 362-2
ת"י 1885
ת"י 1886

בקשה ל (סמן V): *

היתר חדש
הרחבת היתר

שם המחצבה בעברית: *

מיקום המחצבה: *

ישראל (עבור למילוי חלק א')
חו"ל / שטחי יהודה ושומרון (שטחי A / B / C) (עבור למילוי חלק ב')

שם המחצבה באנגלית: *

חלק א': עבור מחצבה בשטח ישראל (בתחומי הקו הירוק)

שם החברה בעלת הרישיון לחציבה: *

תאריך סיום הרישיון: *

ההיתר המבוקש יהיה על שם: *

בעל המחצבה
מפעיל המחצבה (שאינו בעל המחצבה)

גוש: *

מספר רישיון החציבה: *

מספר החברה/חברה פרטית: *

קואורדינטות המחצבה (נקודת ציון): *

חלקה: *

פרטי משרדי החברה מבקשת ההיתר

כתובת: (יש לציין רחוב, מספר ועיר) *

מספר טלפון: *

מיקוד: *

מספר פקס:

תיבת דואר:

דואר אלקטרוני: *

מסמכים מצורפים המתארים את המחצבה:

רישיון חציבה בתוקף *

בחר קובץ לא נבחר קובץ

מיקום המחצבה (קואורדינטות) *

בחר קובץ לא נבחר קובץ

תצלום אויר של המחצבה (הכולל סימון גבולות כרייה) *

בחר קובץ לא נבחר קובץ

בעלי תפקידים:

שם מנהל כללי

מספר טלפון - מנהל כללי

תפקיד

שם

מספר טלפון

איש קשר עם המכון:

שם איש הקשר עם המכון *

דואר אלקטרוני *

תפקיד *

מספר טלפון *

חלק ב': עבור מחצבה בחו"ל או בשטחי יהודה ושומרון A / B /C

שם בעל המחצבה: *

מספר חברה פרטית של בעל המחצבה: *

ההיתר המבוקש יהיה על שם: *

בעל המחצבה
מפעיל המחצבה ( שאינו בעל המחצבה)

שם מפעיל המחצבה: *

מספר חברה פרטית של מפעיל המחצבה: *

קואורדינטות המחצבה (נקודת ציון): *

פרטי המשרדים של מבקש ההיתר: בעל המחצבה / מפעיל המחצבה

כתובת (יש לציין רחוב, מספר ועיר): *

מספר טלפון: *

מיקוד: *

מספר פקס:

תיבת דואר:

דואר אלקטרוני: *

בעלי תפקידים:

שם מנהל כללי מפעיל המחצבה

שם היבואן

מספר טלפון - מנהל כללי מפעיל המחצבה

מספר טלפון - יבואן

תפקיד

שם

מספר טלפון

איש קשר עם המכון:

שם איש הקשר עם המכון *

דואר אלקטרוני *

תפקיד *

מספר טלפון *

עבור חלקים א ו – ב' - אישורים נדרשים

רישיון בעלות על המחצבה

בחר קובץ לא נבחר קובץ

אישור מבעל המחצבה המאשר לבצע מבדק בשטח המחצבה *

בחר קובץ לא נבחר קובץ

מסמכים אחרים

בחר קובץ לא נבחר קובץ

הערה: אם האישורים מסופקים למכון בשפה זרה שאינה אנגלית, יש לספק אישורים מתורגמים לעברית / לאנגלית, כשהם חתומים על ידי נוטריון.

אישור מבעל המחצבה המאשר להפעיל את המחצבה *

בחר קובץ לא נבחר קובץ

אישור מיקום המחצבה (קורדינטות)

בחר קובץ לא נבחר קובץ

דין וחשבון גיאולוגי

בחר קובץ לא נבחר קובץ

חלק ג'

אם כן: אנו, החתומים מטה, מבקשים בזאת כי הסכם הבירורים המוקדמים בינינו לבין המכון מיום

תאריך *

יחול גם על המוצר דלעיל, ובמקרה בו תיתן ועדת ההיתרים היתר תו תקן למחצבה, יחול עליו הסכם הפיקוח שחתמנו עם המכון מיום

תאריך *

פרטים על המוצר:

שם המוצר *

שם המוצר באנגלית

תיאור המוצר *

פירוט כל הדגמים של המוצר *

שמות הדגמים באנגלית *

האם המוצרים ( או חלקיהם) מיוצרים גם באתרים אחרים ? *

לא
כן

אנו החתומים מטה מבקשים בזאת לקבל תעודת התעדה למחצבות עבור המוצר המתואר לעיל. אנו מתחייבים בזה:

א. למלא את הכתוב בחוק התקנים תשי"ג- 1953 והתקנות שהותקנו על פיו ואחר התנאים והסידורים שייקבעו על ידי מינהלת תו תקן וועדת ההיתרים המופעלת על ידה.

ב. להרשות ולסייע לבא כוח מנכ"ל המכון לבקר במפעלים ובמקום הרכבת המוצר, וכן במפעלים אחרים המייצרים את המוצר או חלקיו או מרכיבים אותו ולבצע אצלם בחינות תהליך.

ג. לאפשר ולסייע לבא כוח מנכ"ל ליטול, ללא תשלום, דוגמאות של המוצר ושל החלקים והחומרים המשמשים בייצורו לשם עריכת הבדיקות המוקדמות.

ד. עד לקבלת ההיתר מהמכון, לא לפרסם בכל צורה שהיא כי המפעל או מוצריו עומדים, או עתידים לעמוד תחת פיקוח המכון, או נבדקים או עומדים להיבדק על ידיו.

ה. לשאת בהוצאות הקשורות בטיפול בבקשה זו.

שם *

חתימה *

תאריך *

תפקיד *

חותמת (יש לצרף קובץ עם חותמת) *

בחר קובץ לא נבחר קובץ